最新指南！关于甲状腺结节，这 11 个问题你不可不知
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什么是甲状腺结节？
甲状腺位于喉结下方，外形似蝴蝶，分左右两个侧叶，中间以峡部相连，是人体最大的内分泌腺体，它所分泌的甲状腺激素，对调节身体生长发育、促进机体新陈代谢、维持全身各个脏器的功能具有重要作用。
甲状腺结节是对甲状腺内肿块的一个统称，可以单发或多发，临床分为囊性结节、增生性结节、炎症性结节以及肿瘤性结节，而肿瘤性结节又分为良性腺瘤及恶性肿瘤(即甲状腺癌，包括乳头状癌、滤泡状癌、髓样癌、未分化癌等)。
临床上绝大多数甲状腺结节都是良性的，恶性结节只占很小一部分(5%)，并且大多数属于恶性程度较低的分化型甲状腺癌(DTC)，其侵袭性大多比其它恶性肿瘤小得多，患者存活率很高，总体预后良好。所以，对于甲状腺结节我们固然要重视，但也不必草木皆兵、谈「结」色变。
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甲状腺为什么会长结节？
甲状腺结节的病因尚不十分清楚，一般认为与以下多种因素有关：
(1)接触放射线(尤其是儿童期头颈部接受过辐射);
(2)碘摄入不足或过量;
(3)自身免疫功能紊乱(如桥本甲状腺炎等);
(4)家族遗传(如甲状腺髓样癌等);
(5)病毒或细菌感染引起的炎性病变(如亚急性甲状腺炎等);
(6)焦虑、抑郁或精神压力过大。以上这些因素均可能影响甲状腺结节的发生与发展。
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甲状腺结节有何症状及危害？
大多数甲状腺结节没什么症状，至于它对身体是否有危害，主要取决于结节的性质(良性还是恶性?)、大小以及功能状态。
（1）结节性质
甲状腺结节有良恶性之分，良性结节一般无症状，少数可有疼痛症状(如炎性结节)或是压迫症状(如大结节)，但对身体基本无大害;恶性结节(即甲状腺癌)危害较大，尤其是甲状腺髓样癌及未分化癌，恶性程度高，预后差。
（2）体积大小
小的结节一般无明显不适症状;大的结节或呈侵袭性生长的结节，会对周围的组织、器官产生压迫，导致声音嘶哑(压迫喉返神经)、呼吸困难(压迫气管)、吞咽困难(压迫食管)等。另外，当结节出血囊性变时，患者可出现短时间内结节的迅速增大。
（3）功能状态
绝大多数甲状腺结节属于无功能结节，少数结节可以自主分泌甲状腺激素引起甲亢，患者可有怕热、多汗、心慌、手抖、多食、消瘦、腹泻、容易激动、兴奋失眠等伴随症状。
还有些结节可能合并甲减(如桥本甲状腺炎、亚急性甲状腺炎等)，表现为畏寒怕冷、心跳减慢、腹胀、便秘、水肿、体重增加、嗜睡、精神不振、记忆力减退、月经失调等。
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发现结节后需要做哪些检查？
甲状腺结节患者除了需要常规检查甲状腺 B 超、甲状腺功能(FT3、FT4、TSH)及甲状腺自身抗体(TGAb、TPOAb、TRAb)外，有时还要做甲状腺核素显像。
对疑似恶性甲状腺结节的患者，还要化验甲状腺肿瘤标志物，如降钙素(CT)、癌胚抗原(CEA)、甲状腺球蛋白(TG)等，必要时还要做甲状腺结节细针穿刺活检(FNAB)，以提高恶性甲状腺结节的检出率和准确度。
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恶性结节有哪些超声特征？
甲状腺恶性结节的超声特征主要有：
① 低(或极低)回声实性结节;
② 结节形态不规则;
③ 边界模糊不清;
④ 结节内部多发微钙化(直径 < 1 mm，注：良性结节虽然也可以有钙化，但一般是环形钙化或粗大钙化);
⑤ 结节纵横比大于 1(即结节呈纵向生长);
⑥ 结节内部血流丰富(注：结节外部血流丰富不提示恶性);
⑦ 伴有颈部淋巴结超声影像异常等。
具备上述特征越多，恶性结节的风险越高。超声医师根据 C-TIRADS(即中国版甲状腺影像报告和数据系统分级)的分级标准对甲状腺结节恶性风险进行分层，级别越高，说明结节恶性的可能性越大。具体的分级情况如下：C-TIRADS 分类。
简单来说：C-TIRADS 1 ~ 2 类绝对安全，C-TIRADS 3 类基本安全，C-TIRADS 4 类的结节恶性风险相对较高。C-TIRADS 5 类高度可疑恶性。
需要说明的是，超声检查只能推测结节恶性风险大小(即概率)，不能完全确诊结节的良恶性，只有穿刺细胞学检查或者切除病理学检查才可以最终确诊。对于 C- TIRADS 积分及评级较高的结节，建议及早进行超声引导下甲状腺细针穿刺病理学活检(FNA)，必要时还可联合分子基因诊断(如 Braf V600E 等)，指导治疗方案的制订。
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哪些情况需要做结节穿刺活检？
甲状腺结节穿刺活检是在 B 超引导下，通过细针穿刺到甲状腺结节内，抽取部分组织进行涂片，做病理细胞学的检查，以明确结节良恶性。它是目前术前判断甲状腺结节性质最实用、最可靠的方法，对良恶性结节的诊断符合率接近 90%。
临床上，对直径 > 1 cm、超声提示有恶性征象的甲状腺结节，均推荐做甲状腺穿刺细胞学检查(FNA)。直径 < 1 cm 的甲状腺结节一般不推荐做穿刺检查，但若超声检查具有恶性结节特征，且同时合并以下任一甲状腺癌高危因素，也需要进行 FNA 检查：
(1)童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史;
(2)有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史;
(3)氟-18-氟代脱氧葡萄糖(18FFDG)显像阳性;
(4)血清降钙素(CT)水平异常升高。
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什么情况需要手术切除？
对于合并下列情况的甲状腺结节需要考虑手术治疗：
(1)穿刺活检证实是恶性结节。
(2)增长迅速、高度是恶性结节。
(3)体积较大(直径 > 4 cm)、出现压迫症状的结节。
(4)毒性甲状腺结节(可采取手术或放射性 131 碘治疗)。
(5)反复出血的囊性结节。
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有哪些非手术治疗方法？
甲状腺结节的治疗方式分为「手术治疗」与「非手术治疗」。恶性结节通常采取以手术为主的综合治疗;良性结节大都以随访观察为主，一般不需要处理，只有少数良性结节(例如，体积较大有压迫症状的结节、有分泌功能的结节或者是反复出血的囊性结节)需要处理，可采取手术治疗和非手术治疗。
非手术治疗主要包括热消融治疗、经皮无水乙醇注射(PEI)治疗、TSH 抑制治疗、放射性 131 碘治疗等等，分述如下：
（1）热消融治疗
在超声引导下，将消融针刺入甲状腺结节内部，利用微波、射频或激光让针尖产热，使甲状腺结节在高温下发生凝固坏死，并被机体逐渐吸收变小。这种方法的优点是：无需开刀、创伤小、无疤痕、并发症少、疗效确切，现已成为甲状腺良性结节的一种主要治疗方法。
（2）经皮无水乙醇注射（PEI）治疗
又称「酒精消融」，该方法主要适用于囊性或囊性为主的甲状腺结节，此外，该方法对功能自主性甲状腺结节也有一定疗效。
（3）TSH 抑制治疗
通过服用超过生理剂量的甲状腺激素，反馈性地抑制垂体促甲状腺激素(TSH)的分泌，减少由于 TSH 升高引起的甲状腺增生，该方法只限于 2 厘米以下的甲状腺良性结节，但对 TSH 水平原本就很低的患者无效。
总的来讲，TSH 抑制治疗临床效果欠佳，且副作用较大(心悸、失眠、血压升高、骨钙丢失等)，一般不做推荐。
（4）放射性 131 碘治疗
131 碘可用于治疗毒性甲状腺腺瘤和毒性多结节甲状腺肿。
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如何随访？
结节良恶性诊断受结节大小、特征及超声医师经验等多种因素的影响，因此，初次检出甲状腺结节的患者应积极随访，可于 3 ~ 6 个月后复查，以后依据实际情况每 6 ~ 12 个月复查超声。
对可疑恶性结节，要缩短随访间隔，增加复诊的频率。对高度怀疑恶性结节者，应尽快行超声引导下甲状腺细针穿刺病理学活检(FNA)，以明确诊断。
对于细胞学良性的甲状腺结节，如果超声表现高度怀疑恶性，仍需要在 12 个月内再次行 FNA。
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甲状腺结节患者需要限碘吗？
甲状腺结节是否需要忌碘要视不同情况而定。合并「甲亢」的甲状腺结节患者需要低碘饮食;
131 碘治疗前需严格忌碘，炒菜必须用无碘盐，禁食海带、紫菜、虾皮、海鱼等高碘食物;
桥本甲状腺炎伴发结节者，虽然不必严格限碘，也要避免高碘饮食;甲功正常且甲状腺自身抗体阴性的单纯甲状腺结节者不需要忌碘，完全可以正常饮食。
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良性结节是否会恶变？
有研究证实：良性甲状腺结节一般不会转为恶性。如果是恶性的，往往从一开始就是恶性的;如果不是，将来也不会转为恶性。
至于有些患者甲状腺结节超声检查最初报告是良性，以后随访变为恶性，其可能原因是，结节本身就是恶性的，但在最初检查时，结节的恶性征象不典型，随着时间的推移，结节大小、形态、回声、血供等发生变化，甚至出现微钙化，超声下结节的恶性征象逐渐变得典型。
